Erkeğe Ait Kısırlık Nedenleri

Erkek kısırlığında etkili olan faktörler, görülme sıkılığına göre aşağıda sıralanmıştır:

Varikosel %38
Sebebi bilinmeyen % 25
Genetik bozukluklar % 0.2
Tıkanıklığa bağlı % 13
Kriptorşidizm % 4
İmmünolojik nedenler (bağışıklık sistemine ait) % 3
Ejakulasyon (boşalma) bozuklukları % 3
Çeşitli ilaçların kullanılması % 1
Hormonal bozukluklar % 1
Tnfeksiyon % 1
Testis yetmezliği % 1.5
Cinsel ilişki bozuklukları % 0.5
Kanser % 0.1
Ayrı sıcak ortam % 0.06
Radyasyon % 0.06
Sistemik hastalıklar % 0.06
Testis kanseri % 0.06
Erkekte Genetik bilimindeki gelişmeler,’sebebi bilinmeyen’ grup içinde genetik bozuklukların tespit edilebilmesini sağlamaktadır.

İnfertiliteyi oluşturan nedenler 3 grup altında incelenir
A-Hormonal nedenler: Beynin alt kısmında bulunan hipofiz bezi FSH ve LH hormonlarını salgılamaktadır. Bu hormonlar testislerden sperm üretimini ve erkeklik hormonu olan testosteronun salgılanmasını uyarır, incelemeler bu hormonlara ait bozuklukları veya testislerde sperm üretim bozukluğuna işaret eden hormonal değişiklikleri gösterir.
B-Testislere ait nedenler: İnfertil erkeklerin yaklaşık %6’sında genetik bozukluklar eşlik et¬mektedir. Özellikle azospermik (menisinde sperm hücresi bulunmayan) erkeklerde % 10-15 ci¬varında genetik bozukluk bulunma olasılığı söz konusudur. Normalde erkeklerde 46, XY ve ka¬dınlarda 46, XX kromozom yapısı bulunmaktadır. Genetik inceleme sonucunda Klinefelter sendromu (47, XXY kromozom yapısının bulunması), 47, XYY sendromu veya diğer kromozomal anor¬malliklere rastlanmaktadır. İnfertil erkeklerin %19-18′inde Y kromozomları üzerinde AZF (Azo-spermia Factor) adı verilen tanımlanmış bölgelerinde, DNA parçalarının yokluğu söz konusudur. Bu durum PCR tekniği ile ortaya konulmaktadır.
Teslislerin doğuştan normal yerine inmemesi; kasık kanalında veya karın içinde kalması sperm üretim bozukluğuna yol açan nedenlerden birisidir.
Varikosel, testisin toplardamarının anormal bir şekilde genişlemesidir. Infertil erkeklerin %30′unda bulunmaktadır. Sıklıkla sperm hareketliliğinde düşüklüğe neden olur. Sayı azlığı ve yapısal bozukluklar da birlikte bulunabilmektedir. Varikosel tanısı konulduktan sonra cerrahi olarak düzeltilebilir. Ancak varikosel direkt olarak infertiliteye yol açmayabileceği gibi, infertilitenin tek nedeni de olmayabilir. Klinik olarak saptanan ve sperm parametrelerinde bozulmaya yol açan varikosel durumunda uygulanacak cerrahi işlem, kadının değerlendirilmesi sonrasında yapılmalıdır.
Çeşitli kanser türlerinin tedavisinde kullanılan kemoterapi ilaçları ve radyoterapi, sperm üretimini belirgin şekilde bozabilmektedir.
Sigara, alkol ve kafeinin sperm üretimi üzerindeki etkilerini gösteren çalışmalar mevcuttur. Günümüzde ileri tanı yöntemlerine rağmen, sperm parametrelerinde bozukluk saptanan erkeklerin yaklaşık %25′inde bu durumu açıklayabilecek bir neden bulunamamaktadır.
C- Sperm taşıyıcı kanallara ve organlara ait nedenler
Testislerde üretilen spermler, epididim organından geçerek vaz deferens adındaki sperm taşıyıcı kanal aracılığı ile penise taşınır. Üretilen sperm hücrelerinin, bu sistemin herhangi bir yerinde oluşan tıkanıklıklar nedeni ile ejakulata (meni) ulaşamaması söz konusu olabilir. Enfeksiyon, travma, bu organlara veya komşu olan organlara daha önce yapılan cerrahi müdahaleler, doğuştan sperm kanalının gelişmemiş olması (konjenital vaz deferens agenezisi), prostat, vezikülo seminalis taşları varlığında testislerde sperm üretimi devam etmesine rağmen, kanal bütünlüğü bozulduğu için dışarı çıkış engellenmiş durumdadır. Nedenin araştırılması ve çeşitli cerrahi müdahale yöntemleri ile tıkanıklığın giderilmesi (vazovazostomi, vazoepididimostomi ameliyatları) ve özellikle kanalın doğuştan gelişmediği durumlarda yardımcı üreme tekniklerinden faydalanma şansı bulunmaktadır. Şeker hastalığı, nörolojik hastalıklar, travma sonucu bel omurlarının hasarlanması, mesane veya idrar kanalı ameliyatları sonrası ejakulasyon (boşalma) sırasında meninin penisten gelmesi yerine mesaneye doğru geri kaçması da söz konusudur (retrograt ejakulasyon). Bu durumu oluşturan nedenlere yönelik çeşitli tedavi seçenekleri bulunmaktadır.
Daha önce yapılmış semen analizi sonuçları, kullanılan ilaçlara ait reçeteler, kan tetkik sonuçları, testis biyopsisine ait raporları ve mümkünse eski preparatların (camlarının) yanınızda getirilmesi değerlendirilmelerin kısa zamanda sonuçlandırılması açısından yararlı olacaktır.
Testis biyopsisi, azospermik bir erkeğin değerlendirilmesinde çok önemlidir. Eğer erkeğe daha önce testis biyopsisi yapılmış ise bu işleme ait patoloji raporunun incelenmesi gereklidir. Ayrıca biyopsi sonrası patolojik değerlendirme için daha önce hazırlanan preparatların, geri verilmek üzere alınarak, merkezimizde tekrar değerlendirilmesi önemlidir. Bu değerlendirme testis biyopsisinin tekrarlanıp tekrarlanmayacağı ve mikroenjeksiyon için hangi yöntem ile (TESE, TESA, MESA, PESA gibi) sperm bulunacağına karar verilmesi için gereklidir. Çift ile görüşme yapılması, erkeğin muayenesi ve eksik tetkiklerin gözden geçirilmesinden sonra, tekrarlanması gereken veya yeni yapılması zorunlu diğer testler belirlenir.
İstenilen tetkikler erkeğin infertilite durumuna göre farklı olmakla birlikte:
• 3-4 hafta ara ile yapılan en az 2 semen analizi (Maya Tüp Bebek ve Kadın sağlığı merkezi Androloji Laboratuvarında değerlendirilmesi laboratuvarlar arası farkın önlenmesi açısından uygundur).
Hormon tetkikleri (FSH, LH, PRL, Total testosteron gibi).

Gerekli görüldüğünde ise:
Testis ultrasonografisi,
Transreklal ultrasonografi,
Genetik inceleme,
Sperm kültürleri istenmektedir.
Temel olarak yapılan bu testler sonrasında cerrahi tedavi veya ilaç tedavisi ile düzeltilebilecek bir durum olup olmadığını değerlendirerek, erkeğe ait tedavi seçenekleri konuşulur.
Menide sperm hücresi yok ise ve yapılan tetkikler sonrasında sorunun sperm üretiminde olduğu düşünülüyor ise testis biyopsisi ve tanısal TESE işlemi planlanır. Biopsi işlemi epidural anestezi ile yapılır her iki testisin çeşitli bölgelerinden alınan biyopsi örneklerinin androloji laboratuvarında ve patoloji bölümünce değerlendirilmesi ile yapılmaktadır. Eğer yapılan incelemelerde yeterli sayıda sperm elde edilebilirse, daha sonra mikroenjeksiyon işleminde kullanılmak üzere dondurularak saklanabilmekledir.
Semen analizinde sperm hücresi var ve yapılan tetkikler sonucu cerrahi veya ilaç tedavisi ile düzeltilebilecek bir durum olmadığı düşünülüyor ise IVF veya ICSI (mikroenjeksiyon) kararı alınır.
Sperm parametrelerinin hafif bozuk bulunduğu olgularda ise, kadının yaşı genç ve infertilite süresi kısa ise ortalama 3 kez inseminasyon tedavisi uygulanır, İnfertilite konusunda uzman bir jinekologun kadını değerlendirmesinden sonra tüm hekimlerin ortak görüş bildirdiği ve çiftlerin durumunun konuşulduğu konseyde alınan tedavi kararı çifte bildirilmektedir.
Erkeğin Değerlendirilmesinde Yapılan Tetkikler
Semen analizi
En az 3, en fazla 5 gün cinsel ilişkide bulunmadan (cinsel perhiz) merkezimize başvurmanız istenir. Tetkik için sperm verme saatleri hafta içi her gün ve cumartesi günleri 09:00-18:00 arasındadır. Tetkik sonucunuz aynı gün içinde verilecektir. Semen analizi tetkiki 3-8 hafta ara ile en az 2-3 kez istenebilmektedir.
Meni verme işleminde sabun veya benzeri kayganlaştırıcı maddeler kullanılmamalıdır. Penis ve parmaklar, verilen kabın ve kapağının iç yüzüne dokundurulmamalıdır. Gelen meninin tamamının kabın içine verilmesi gereklidir. Yanlışlıkla kabın iç kısmına temas edilmesi veya meninin bir kısmının dışarı akması durumunda laboratuvar görevlileri durumdan haberdar edilmelidir. Laboratuvar koşullarında sperm veremeyen erkeklerin bu durumu doktorlarına, laboratuvardaki görevlilere haber vermeleri gerekmektedir. Laboratuvar dışında sperm verecek olan erkeklerin, meni içeren kabı en fazla 20 dakika içinde, soğukta vücut sıcaklığında korunacak şekilde ve güneş görmeyecek şartlarda laboratuvara ulaştırmaları gerekmektedir.
Hormon Tetkikleri
Hormon tetkikleri ideal olarak sabah saatlerinde yapılmalıdır. Ancak Ankara dışından gelen çiftlerin zaman darlığı nedeni ile akşam saatlerinde de tetkikleri istenebilmektedir. Duruma göre tetkikler 1-2 kez tekrarlanabilir. Tetkik sonucu 2 veya 3 gün sonra sizlere bildirilecektir.
Testis Ultrasonografi, Transrektal Ultrasonografi
Bu tetkikler radyoloji bölümü tarafından yapılmaktadır. Bu nedenle, inceleme yapılacak saatler, hasta danışmanı tarafından randevu verilerek planlanır. Tetkikler genellikle aynı gün veya ertesi gün çalışma saatleri içinde yapılmaktadır ve sonuçlar aynı gün verilmektedir.
Genetik Analizi
Genetik inceleme sperm sayısının çok az olduğu ve doktorun tüm infertil erkeklerden istenmektedir, inceleme, kan örneği alınarak yapılmaktadır. Hafta içi her gün saat 16:00′dan sonra genetik uzmanı ile bu konuda bilgilendirme amaçlı görüşme ve işlem için kan alınması mümkündür. Sonuçların değerlendirilmesi 5-15 günlük süre alabilmektedir.
İdrar-Sperm Kültürleri
Kültürler, steril (mikropsuz) bir kaba verilen idrar veya meni örneğinde yapılmaktadır, örnek verilmeden önce penis ve eller sabun ile temizlenerek yıkanmalı, herhangi bir kayganlaştırıcı madde kullanılmamalı, penis ve parmaklar kabin içine ve kapağın iç kısmına dokunmamalıdır. Sonuçlar en az 48 saat sonra verilmektedir. Sonuçların değerlendirilmesi, biyopsi kararının alınması ve tanısal biyopsi işlemleri için gün belirleme Tetkikler tamamlandıktan sonra Üroloji-Androloji Bölümü hasta danışmanı doktorunuzla tekrar görüşeceğiniz zamanı ayarlar ve size bildirir. Randevusuz görüşme, doktorların çalışma programı nedeniyle her zaman mümkün olamamaktadır. Bu nedenle doktorunuz ile görüşmek için mutlaka önceden randevu almanız gerekmektedir.
Tetkik sonuçlarınızı kendiniz takip etmek zorunda değilsiniz. Kontrol için randevunuza geldiğinizde, tetkikleriniz doktora ulaştırılmış olacaktır.
Erkeğin azoospermik olduğu biliniyor ve sorunun sperm üretiminden kaynaklandığı düşünülüyor ise testis biyopsisi planlanır. Operasyon zamanı doktorların çalışma programına göre ayarlanmaktadır.
Operasyon günü ve saati, kontrol randevusu gününde belirleneceği gibi, hasta daha sonra kendisine uygun zamanı doktoru ile telefon görüşmesi yaparak da bildirebilir.
Biyopsi ve yapılacak işlemlerin açıklanması: ICSI, TESE, TESA, MESA, PESA gibi kısaltılmış terimler ile anlatılan işlemler, ağır erkek infertilitesinin çözümünde kullanılan yöntemlerdir.
ICSI; "Intrasitoplasmic Sperm Injection" Kadın yumurta hücresi ‘oosit’ sitoplazması içine sperm verilmesi işleminin kısaltılmış ismidir. Ülkemizde yaygın olan mikroenjeksiyon terimi kullanılmaktadır.
TESE ; "Testicular Sperm Extraction" Açık operasyon ile alınan testis dokusundan sperm elde edilmesi işlemidir. TESA; "Testicular Sperm Aspiration" iğne ile girilerek testis dokusundan sperm elde edilmesi. MESA ; "Micro-Epididymal Sperm Aspiration" Epididim organından işlem mikroskopu yardımıyla sperm elde edilmesi.
PESA; "Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration" Epididim organından iğne ile girilerek sperm elde edilmesi. Erkek üreme sistemine ait organlar şekildeki gibi isimlendirilmektedir.
Testis biyopsisi, testiste sperm üretiminin olup olmadığının belirlenmesi amacı ile yapılmaktadır. Testisin ve epididim organının incelenmesi ameliyat mikroskobu ile yapılmaktadır. Operasyon öncesi cinsel perhiz gerekmemektedir. Testis biyopsisi ameliyathane koşullarında gerçekleştirilir. İşlem epidural anestezi ile yapılmaktadır. Operasyona 8 saatlik açlık ile gelmeniz, zorunlu olduğunda genel anestezi uygulayabilmek için gereklidir. Operasyon için geldiğinizde Üroloji hasta danışmanı ile temasa geçerek geldiğinizi bildiriniz.
İşlem cerrahi olarak her iki testisin değişik bölgelerinden 2-3 mm boyutlarında, parça alınması şeklinde gerçekleştirilir. Alınan parçalar androloji ve patoloji laboratuvarında incelemeye alınır.
Aşağıda özetlenmiş bilgiler operasyon kararı alınan hastalarımız için önemlidir.
Operasyonun epidural anestezi altında yapılması planlanmaktadır. Ancak genel anestezi olasılığını da düşünerek, yanınızda konakladığınız yere ulaşmanızda yardımcı olacak bir yakınınızın bulunmasında yarar vardır.
Operasyondan sonra 24 saat süre ile araç kullanmayınız.
Operasyon sonrası doktorunuz size analjezik (ağrı kesici) ilaç ve gerektiği hallerde antibiyotik reçetesi yazacaktır. Reçetenizi almadan ayrılmayınız.
Pansuman için kapatılan steril tamponlar üzerinde hafif miktarda kan lekesi görülebilir. Ancak tüm pansuman örtüsünü kirletecek kanama, şişlik, kızarıklık ve ateş olursa derhal hastaneye başvurunuz. Hastane acil müdahale bölümü, doktorunuz ile temasa geçmenizi sağlayacaktır.
Operasyondan 72 saat (3 gün) sonra ılık bir duş alabilirsiniz. Ancak banyo sonrası, yaranızı çok iyi şekilde kurulamanız gerekmektedir. Daha sonra steril bir gazlı bez ile yaranızı koruyabilirsiniz.
Operasyondan sonraki 24 saat torba üzerine baskı yapacak tarzda slip kilot giymeniz, kanamanın kontrolü yönünden yararlı olacaktır.
Normal iş koşullarına dönmeden önce ilk 24 saatte kesin dinlenme gereklidir. Bu süre sonunda işinize dönecek şekilde izninizi veya işlerinizi ayarlayabilirsiniz.
Operasyondan hemen sonra testislerden alınan biyopsi materyalinin laboratuvar inceleme sonuçları için doktorunuz ile görüşebilirsiniz. Patoloji sonuçları ise 7 gün içinde doktorunuz tarafından sizlere bildirecektir.
Testisten alınan doku örneğinde sperm hücresi saptanır ise ICSI işlemi yapılmak üzere tedavi programına kabul edilebilirsiniz. Eşinizin değerlendirmeleri tamamlanıncaya kadar size başka bir işlem yapılmayacaktır. Elde edilen testis dokusundaki spermler dondurularak saklanacak sayıda bulunursa tedavi günü tekrar testis biyopsisi yapılmasına gerek kalmamaktadır. Dondurulmuş spermler çözülerek mikroenjeksiyon için kullanılabilirler.
Eğer biyopsi sırasında sperm olduğu gösterilmiş ancak sayı olarak dondurma işlemi için yeterli değilse mikroenjeksiyon uygulama günü, eşinizden yumurta toplanırken tekrar testis biyopsisi gerekli olabilir, işlem iğne biyopsisi (TESA) veya açık biyopsi (TESE) şeklinde yapılmaktadır. Biyopsi günü tüm hastalarımızdan meni vermesi istenmektedir. Mikroenjeksiyon yapılacağı gün alınan meni örneğinde, ender olarak sperm bulunabilmektedir. Bu durumda testisten parça almaya gerek kalmadan mikroenjeksiyon işlemi yapılmaktadır.
Menisinde sperm bulunamayan erkeğin, testisinden alınan parçalarından da sperm elde edilemezse, daha ileri bir tedavi olanağı kalmamaktadır.
MESA veya PESA işlemi
Yapılan tetkikler sonrasında, testiste sperm üretimi olduğu saptanan, ancak sperm taşıyan kanallarda tıkanıklık olduğu düşünülen hastalara MESA veya PESA işlemi uygulanarak sperm elde edilmektedir. Bu işlemlerde mikroenjeksiyon işlemi için yeterli sayıda ve hareketlilikte sperm bulma şansı çok daha fazladır.
Dr Osman Denizhan Özgün
Maya Tüp Bebek Merkezi/Ankara
Tel:03124482221